척추 시술, 과연 수술일까요? 고지의무 분쟁 피하는 보험 핵심 가이드

척추 시술 종류별 고지의무 대상 여부와 수가 코드 비교

허리나 목 디스크, 척추관협착증 환자들이 수술에 대한 부담을 덜기 위해 정형외과나 신경외과에서 흔히 받는 신경성형술(PEN), 풍선확장술, 고주파 수핵감압술 등은 피부를 크게 째지 않고 얇은 카테터를 삽입해 약물을 주입하거나 염증을 가라앉히는 비수술적 시술입니다.

문제는 이러한 척추 시술을 받은 환자가 이후 새로운 보험에 가입했을 때 발생합니다. 보험사는 사후에 시술 이력을 확인하면 "척추에 관을 삽입한 것은 약관상 고지 대상인 '수술'에 해당하는데 이를 알리지 않았다"며 상법 제651조에 따른 계약전 알릴의무(고지의무) 위반을 이유로 보험계약을 일방적으로 강제 해지하고 보험금 지급을 전면 거부하곤 합니다.

대법원이 확립한 고지의무 위반과 인과관계 3대 법리

대법원 판례는 보험계약 체결 시 청약서 질문표상의 '수술'이란 통상적인 의학적 정의와 국민건강보험법상 수가 체계에 비추어 판단해야 하며, 단순 시술까지 무분별하게 수술로 확대 해석하여 계약을 해지할 수 없다는 확고한 법리를 확립했습니다. 3대 핵심 판례 기준은 다음과 같습니다.

• 수술의 실질적 정의 기준 : 단순히 기구를 신체에 삽입했다는 이유만으로 모두 수술이 되는 것은 아니며 국민건강보험법상 수술 수가 적용 여부를 기준으로 판단합니다.

• 상법 제655조 단서의 인과관계 부존재 입증 : 고지의무를 위반한 병력과 이번에 발생한 보험사고(예: 허리 시술 미고지 후 위암 진단) 사이에 인과관계가 없다면 보험금을 100% 지급해야 합니다.

• 보험설계사 수령권 부존재 및 설명의무 위반 : 설계사에게 구두로 알렸으나 청약서에 기재하지 않은 경우 설계사의 고지 방해 행위를 입증하여 해지를 취소시킬 수 있습니다.

척추 시술 고지의무 분쟁 방어 3단계 실무 절차

보험사의 부당한 강제 해지 통보와 보험금 부지급 처분을 무력화하고 계약을 정상적으로 유지하기 위한 3단계 실무 절차는 다음과 같습니다.

1. 병원 진료비 세부내역서 및 시술기록지 확보 : EDI 코드(자코드, 바코드, 사코드)를 전수 확인하여 수술성 여부를 판별합니다.

2. 보험 가입 당시 청약서 및 질문표 문구 정밀 대조 : 5년 이내 수술, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약 요건 충족 여부를 검토합니다.

3. 독립손해사정서 제출을 통한 강제 해지 취소 및 보험금 청구 : 상법 제655조 단서를 원용하여 보험 계약을 원상 복구하고 보험금을 수령합니다.

보험사의 '단순 주사치료를 핑계로 한 부당 해지' 차단

보험사 조사팀은 계약자의 과거 진료기록에서 신경성형술이나 신경차단술 기록을 찾아내면 "바늘이나 카테터가 신체 내부로 침습했으니 명백한 수술이며, 이를 알리지 않았으니 해지 통보서에 서명하라"고 위협합니다.

그러나 건강보험 행위급여 목록표상 신경차단술은 '마취료(바코드)'에 해당하고, 신경성형술은 비급여 처치에 불과하여 약관상 명시된 외과적 수술(자코드)에 해당하지 않습니다. 대법원 판례와 금융감독원 분쟁조정 선례를 바탕으로 보험사의 억지 주장을 논리적으로 반박하여 해지 철회 및 보험금 전액 지급을 관철해야 합니다.