보험사가 보험금지급을 거절했다면? 대법원 판례(2022다298109) 대응 전략
💡핵심 요약 포인트
- 대법원 2022다298109 판결의 핵심: 자동차보험 후유장해 상실수익액 산정 시, 당사자가 약관으로 정한 맥브라이드식 장해평가방법을 배척하고 임의의 다른 기준을 적용하는 것은 허용되지 않습니다.
- 의학적 쟁점 (척수질환 및 후유장해): 교통사고 후 발생한 척수질환이나 척추 손상은 기존 질환(기왕증)과의 관여도 분쟁이 치열하게 일어나는 대표적 부위입니다.
- 보험사 거절 유형: 보험사는 약관 해석을 자신들에게 유리하게 적용하거나, 제3의료기관 감정 및 자문의 소견을 통해 기왕증 공제를 과도하게 적용하려 합니다.
📑이 글의 목차
1. 보험금 지급 거절의 문턱에서: 대법원 2022다298109 판례가 가지는 의미
교통사고로 인해 몸을 다치고, 척수질환 수술이라는 큰 고비를 넘긴 피보험자에게 보험사의 '보험금 지급 거절' 또는 '대폭 감액' 통보는 절망으로 다가옵니다. 특히 자동차보험과 개인 상해보험을 동시에 가입한 경우, 각 보험 약관마다 정한 후유장해 평가 기준이 달라 복잡한 법적·의학적 분쟁에 휘말리게 됩니다.
2023년 6월 29일 선고된 대법원 2022다298109 판결은 보험 약관의 구속력과 후유장해 평가 방식에 대해 매우 엄격하고 명확한 법리를 제시한 사건입니다.
📖 자기신체사고 자동차보험 : 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안 발생한 사고로 상해를 입었을 때 약관에 정한 보상금을 지급하는 인보험으로, 성질상 상해보험에 속합니다.
사건의 경과와 법적 쟁점
원고는 2011년 상해일반후유장해를 보장하는 '상해보험'과 2012년 자동차 사고 후유장해보상금을 지급하는 '자동차보험'을 각각 체결하였습니다. 이후 2013년 운전 중 추돌사고를 당해 입원 및 통원 치료를 받던 중 '상세불명의 척수질환'으로 수술 치료를 받았습니다.
원고는 두 보험을 대상으로 후유장해보험금을 청구했으나, 보험사인 삼성화재는 장해평가 방식과 기왕증(기존 질환) 기여도를 문제 삼아 보험금 지급을 거절하였고 결국 소송으로 이어졌습니다.
원심(2심)은 자동차보험 후유장해 계산 시 맥브라이드 평가 방식이 아닌 다른 기준을 적용하여 노동능력상실률을 44.72%로 인정하고 기왕증 공제를 배척했습니다. 그러나 대법원은 이를 파기환송하였습니다.
[대법원의 엄격한 법리 판단]
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👨💼저자 소개
교통사고·후유장해·실손의료비 보상 전문가로, 수백 건의 보험 분쟁을 직접 처리한 실무 경험을 바탕으로 소비자 권익 보호에 앞장서고 있습니다.